Tätigkeit auswählen:
Frage Ja Nein Nicht erf. Bemerkung / Maßnahme
Sind die Mitarbeiter geeignet und für die Aufgabe eingewiesen?
Ist das Verhalten bei Unfall bekannt und Erste Hilfe sichergestellt?
Liegt eine Schachterlaubnis / Freigabe durch den Versorger vor?
Liegt eine verkehrsbehördliche Anordnung für die Straßenverkehrssicherung vor?
Frage / Prüfpunkt Nicht erf. Bemerkung / Maßnahme
Als geeignete Speisepunkte / Anschlusspunkte sind vorhanden:
Notwendig ist / sind:

Nur Besonderheiten der Bau- / Montagestelle berücksichtigen

Besteht Gefahr durch …? Maßnahme *

Erläuterungen zur Ergänzenden Gefährdungsbeurteilung Bau- / Montagestelle

Allgemeine Hinweise

Die Angaben im ersten Abschnitt („Firma" bis „Mitarbeiter") sollten möglichst im Betrieb ausgefüllt werden. Neben den Namen sollten auch die Telefonnummern der genannten Personen aufgeführt werden.

Die Abschnitte „Organisation", „Sicheres Arbeiten" und „Gefährdungsbeurteilung" müssen vor Ort, d. h. an der Bau- oder Montagestelle und vor Arbeitsbeginn vom Arbeitsverantwortlichen ausgefüllt werden. Diese Person ist für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben verantwortlich.

Grundsätzlich reichen stichwortartige Eintragungen aus, nähere Erläuterungen, insbesondere zu Schutzmaßnahmen, werden auf dieser Seite unten eingetragen.

Zum Formularkopf (Felder „Firma" bis „Ersthelfer")

Bau- / Montagestelle: Anschrift sowie, soweit erforderlich, nähere Bezeichnung (Stockwerk, Halle, o. ä.)

Datum: Es ist das Datum der auszuführenden Arbeiten einzutragen, ggf. mehrere Tage, soweit dies bei Beginn der Arbeiten abzuschätzen ist.

Baustellenverantwortlicher: z. B. Bauherr, Auftraggeber, Bauleiter, Anlagenverantwortlicher oder Ansprechpartner des Fremdbetriebs.

Arbeitsverantwortlicher (bauleitender Monteur): Diese Person leitet die Arbeiten vor Ort. Sie sollte in der Lage sein, die Fragen in den folgenden Abschnitten beantworten zu können.

SiGe-Koordinator (gem. § 3 BauStellV): sofern vorhanden.

Mitarbeiter: Hier sind alle Beschäftigten, die außer dem Arbeitsverantwortlichen an der Bau- / Montagestelle tätig sind, zu benennen, auch Praktikanten und Personen nach dem AÜG.

Ersthelfer: Ab 2 Personen muss mindestens ein Ersthelfer vor Ort sein.

Zu „Organisation"

„Geeignet" umfasst alle körperlichen und geistigen Fähigkeiten einer Person, die für das sichere Arbeiten erforderlich sind. Bei Jugendlichen sind die Vorgaben des Jugendarbeitsschutzgesetzes zu beachten.

Zum Verhalten beim Unfall gehört z. B. der richtige Notruf und die Kenntnis, wer Ersthelfer ist.

Zu „Sicheres Arbeiten"

Welche PSA erforderlich ist, muss im Rahmen der allgemeinen betrieblichen Gefährdungsbeurteilung ermittelt werden. Vorrangig sind technische und organisatorische Maßnahmen zur Vermeidung bzw. Verringerung von Gefahren.

Zu „Gefährdungsbeurteilung"

Anzukreuzen sind alle Punkte, bei denen eine Unfall- oder Gesundheitsgefahr für die vor Ort tätigen Beschäftigten besteht. Für jede Gefahr muss eine Maßnahme umgesetzt, auf Wirksamkeit geprüft und eingetragen werden.

Weitere Maßnahmen bzw. Erläuterungen zu Seite 1 (evtl. spezielle Unterweisung der Mitarbeiter) sind gesondert zu dokumentieren.